الف) مشخصات فردي دانشجو:

1- نام :                                                                           2- نام نام خانوادگي:

3- نام پدر:                                                                       4- شماره شناسنامه:

5- تاريخ و محل تولد:                                                        6- وضعيت نظام وظيفه:

7- وضعيت استخدامي:

رسمي قطعي □         رسمي آزمايشي  □                پيماني□                  ساير موارد □              نام ببريد □

8- وضعيت تاهل: مجرد□       متاهل □                                 9- تعداد فرزند:

10- نشاني و تلفن :

11- نشاني پست الكترونيكي :

ب ) وضعيت تحصيلي دانشجو :

12- بورسيه دانشگاه هاي تحت پوشش وزارت بهداشت هستم.  بلي                                 خير 

در صورت پاسخ مثبت نام محل تعهد را ذكر نمائيد :

13- بورسيه ساير دستگاه هاي اجرايي هستم.                    بلي                                 خير 

در صورت پاسخ مثبت نام محل تعهد را ذكر نمائيد:

14- دانشگاه محل تحصيل :                                               15- دانشگاه / دستگاه محل خدمت :

16- رشته تحصيلي :                                                       17- گرايش تحصيلي:

18- تاريخ شروع تحصيل :                                               19- تاريخ برگزاري امتحان جامع:

20- تاريخ مدت مجاز تحصيل:                                         21- تاريخ تمديد سنوات تحصيلي :

22- نمره امتحان MCHE آزمون ورودي دوره :

23- نظريه مسئول تحصيلات تكميلي دانشكده در خصوص كسب حد نصاب نمره براي استفاده از دوره تكميلي 6 ماه

نام و نام خانوادگي :

امضاء و تاريخ :

ج- مشخصات پذيرش تحصيلي در دوره هاي تكميلي 6 ماهه :

24- نام دانشگاه يا مركز تحقيقاتي پذيرنده :

25- دپارتمان آموزشي دانشگاه پذيرنده :

26- كشور:                                                            27- طول مدت انجام تحقيق :

28- تاريخ شروع دوره:  

29- عنوان پايان نامه يا پروژه تحقيقاتي :   

30- ميزان پيشرفت رساله ( به درصد بيان شود):  

31- تكنيك هايي كه در دانشگاه پذيرنده به دانشجو آموزش داده مي شود:    

32- نام، سمت و آدرس پست الكترونيكي استاد راهنماي خارجي دانشگاه پذيرنده ها :   

33- آيا همگني پذيرش ارائه شده با موضوع پايان نامه مورد تاييد است؟  

34- آيا امكان آموزش تكنيك هاي مطرح شده در بند 31 در كشور وجود ندارد؟  

صحت مندرجات فوق مورد تاييد اينجانب ،‌                                                 استاد راهنماي پايان نامه

مي باشد                                                                                                    تاريخ و امضاء :

مسئول تحصيلات تكميلي دانشكده ها :                   تاريخ و امضاء :

د- معاونت آموزشي دانشگاه : 

35- پذيرش / دعوت نامه از دانشگاه يا موسسه فوق مربوط به دانشجو مورد تاييد است.

36- دانشجو شرايط لازم را بر اساس آيين نامه مربوط به استفاده از دوره هاي تكميلي 6 ماهه دارد.

مهر و امضا معاونت آموزشي دانشگاه :

37- نظريه دبيرخانه شوراي آموزشي علوم پايه / دندانپزشكي / داروسازي:

38- نظريه شوراي اجرايي بورس :